2022年医学高级职称副高《普通外科学》考试题库-普通外科学-小肠疾病-

医药卫生-卫生资格副高

阅读理解-总住院医生向你请示，根据探查所见，术中如何进行处理（）

患者男性，25岁，无明显诱因突发右下腹痛，腹部平片提示消化道穿孔，由总住院医生进行急诊剖腹探查。术中见腹腔内有脓性液体约200ml，大网膜移向下腹部，并与小肠及腹膜粘连。胃、十二指肠及结肠未见明显破口，小肠壁及其系膜水肿增厚。从空肠起始部开始向远端探查，见近端110cm小肠无异常，110cm以下至回盲部小肠粘连致密，无法分离，肠管壁厚、僵硬、走行混乱，无法判定远近端，无法找出破口所在，阑尾未见。

阅读理解

A.粘连肠管切除，剩余肠管吻合

B.粘连肠管切除，小肠残端外置造口

C.在盆腔放置乳胶管引流后关腹

D.在盆腔放置双套管冲洗引流后关腹

E.由上级医生协助粘连分离，找出穿孔部位，予切除造口

F.粘连分离，找到穿孔部位，切取肠管做病理，瘘口插管造口

我个人认为这个应该是：D

解析：1.根据术中所见，穿孔部位应该在粘连成团的肠管中，但病变范围和性质不明确。虽然病变肠管在小肠，但如果将病变肠管均予切除，残留小肠仅110cm，显然不妥；如果坚持进行粘连分离，找出穿孔部位，势必造成广泛的肠管损伤，术后肠功能恢复困难。根据病情判断，肠道炎症所致穿孔可能性大，且病变范围大，合并腹腔感染，因此不应做复杂手术，应以腹腔引流为主，等炎症消退后再做进一步检查。但腹腔引流效果不佳，术后极易形成腹腔残余脓肿，因此应选择D。2.本题主要考察考生对肠瘘的处理能力。从术中探查结果应该知道，肠瘘已经形成，不是术后造成的，而且术后虽然有肠液引出，但患者并无发热等感染迹象，因此引流效果满意，不应拔除，更不应该手术。需要做的是了解肠瘘的部位，为后续的营养支持做准备。至于经口还是经瘘道造影，可根据引流液性质等情况进行判断，也可以都做，因此应选择E、F。3.此时为术后2周，开腹手术难度极大，达不到目的，不宜进行；由于远端小肠多处狭窄，全肠内营养实施困难，但如果不给肠内营养，单纯依赖肠外营养，容易出现肠外营养并发症比如淤胆，如果长期使用生长抑素和抗生素，肠外营养的并发症更容易发生，因此应采用肠外+肠内营养支持。4.虽然营养支持4个月，但营养状况纠正仍不十分满意，其中可能与150cm小肠过短有关。如果在150cm处外置造口，术后肠内营养仍可能给不到全量，消化液丢失过多，营养吸收不良。但如果三处全做吻合，则由于患者营养不良，肠瘘风险过大，尤其是乙状结肠容易漏，不妥。从术中描述可以看出，150cm处小肠及末端回肠为病变所在，结合结肠镜检查所见（全结肠黏膜完整，未见溃疡或鹅卵石样改变，距肛门20cm结肠黏膜充血），乙状结肠应是末端回肠累及，因此没必要切除乙状结肠，只做穿孔修补即可。所以D应为最佳选择，既恢复了小肠的完整性，又避免了乙状结肠修补后肠瘘的可能