2022年医学高级职称副高《普通外科学》考试题库-普通外科学-小肠疾病-

医药卫生-卫生资格副高

阅读理解-［提示］　该病例临床诊断：回结肠克罗恩病活动期，给予泼尼松40mg/d+硫唑嘌呤100mg/d诱导缓解。1个月后复查，患者体重41kg，每日少量排气排便，感觉腹胀明显，进食减少。WBC10.4×10/L，中性粒细胞84%，C-反应蛋白87mg/L，血沉33mm/h，复查CT结果见下图。适宜的诊治方法包括（）

患者女性，36岁，因右下腹痛1个月前在当地医院诊断阑尾炎，行阑尾切除术，术后病理：单纯性阑尾炎。术后仍有脐周隐痛，追问病史，患者既往慢性腹痛已有5年，常有肛瘘和口腔溃疡发作，近1个月腹痛加重，体重下降5kg，不发热。查体：体重43kg，腹平软，右下腹可触及一直径约4cm包块，边界不清，质韧，固定，有压痛，轻度反跳痛和肌卫。

阅读理解

A.急诊行梗阻肠段切除，回结肠吻合术

B.急诊行梗阻肠段切除，回肠造口

C.限期行梗阻肠段切除，回肠造口术

D.限期行梗阻肠段切除，回结肠吻合术

E.停用激素及硫唑嘌呤3个月后手术

F.禁食，胃肠减压，营养支持，梗阻缓解后药物维持治疗

我个人认为这个应该是：C

解析：1.右下腹痛原因很多，其中克罗恩病误诊为阑尾炎并行急诊手术者不在少数，本题涉及内容临床常见。题中提到肛瘘和口腔溃疡，已经暗示克罗恩病，应该想到纤维肠镜和腹部CT。文中未提到梗阻迹象，腹平片应该看不到明显异常。全消化道钡餐和B超对末端回肠及回盲部病灶显示效果不及肠镜及CT。2.CT和肠镜明确显示回盲部肠壁增厚，黏膜卵石样改变，结合前面提到的肛瘘和口腔溃疡，应该能够正确诊断。但如果能够考虑到回盲部结核，表明该考生临床思路较广，有鉴别诊断意识，因此填E者应再拿1分。3.本题考察考生对肠镜和CT影像的判读能力。从肠镜照片上看，应该可以排除腺癌（回盲部腺癌内镜表现为回盲部可见一肿块新生物，肿块向四周浸润性生长，呈菜花样隆起型），从CT上看，应该能够排除肠套叠和盲肠瘘。对克罗恩病熟悉的考生应该知道，最常需要鉴别的是淋巴瘤、结核和白塞病。4.克罗恩病肠梗阻是消化科和普外科经常"踢皮球"的病，内科已经无计可施，但因为患者使用糖皮质激素，营养不良，外科对手术指征把握不准，不肯手术。本例患者显然没有达到急诊手术的程度，但保守治疗1个月，体重又下降2kg，继续保守只能使全身状况进一步恶化，停用激素3个月更不现实，因此应限期手术。由于患者营养不良，使用糖皮质激素超过2周，因此应该限期行回肠造口，解决肠梗阻，为后期内科治疗创造条件。5.狭窄成形术多在病灶无法切除（如幽门十二指肠或直肠）或不能切除（如并发短肠综合征）才进行，本例患者显然不符合上述条件。但C是许多外科医生常犯的错误，而D和E是常见的认识误区