2022年医学高级职称副高《泌尿外科学》考试题库-泌尿外科学-其他疾病-

医药卫生-卫生资格副高

阅读理解-针对该患者需要考虑的诊断是()

患者男性，71岁。10年前无明显诱因发现血压增高，血压最高达160/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，规律服用酒石酸美托洛尔片及苯磺酸氨氯地平片降压治疗，血压控制在120/80mmHg左右。近5个月来血压控制不佳，波动在150～180/95～110mmHg之间，伴有头晕头痛及乏力不适，偶有心悸，无胸闷胸痛，有口渴夜尿增多史，夜尿3次／晚，无泡沫尿。左下肢有麻木发凉的感觉。外院B超检查：提示双侧肾脏大小正常，左侧肾动脉近段有狭窄可能。既往有糖尿病史10年余。吸烟30年，20支/d。查体：血压180/100mmHg，上腹部及肋脊角处未闻及血管杂音。双下肢无凹陷性水肿，左足背动脉搏动减弱，右足背动脉搏动正常。

阅读理解

A.原发性高血压

B.继发性高血压

C.肾动脉狭窄

D.大动脉炎

E.糖尿病性血管病变

F.原发性醛固酮增多症

我个人认为这个应该是：A,B,C,E

解析：高血压合并低血钾是内分泌性高血压突出的表现之一，最常见的疾病是原发性和继发性醛固酮增多症。该患者B超提示肾动脉狭窄，首先考虑可能为继发性醛固酮增多症。肾血管性高血压的发生主要是由于肾血流减少，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)被激活所致。肾素-血管紧张素体系的加压作用已得到公认，尽管体内肾素水平和活性与血压高度之间并非简单的平行关系，但近年来认为若周围循环肾素值<5ng/(ml·h)时，可基本除外肾血管性高血压；若大于此值则提示有肾血管性高血压的可能，应进一步行分侧肾静脉肾素的活性试验或行卡托普利抑制试验。血浆醛固酮／肾素活性比值(ARR)是目前高血压患者中筛选原发性醛固酮增多症最可靠的方法，若该比值(血浆醛固酮的单位：ng/dl，肾素活性单位：ng/(ml·h)≥40，提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性，结合血浆醛固酮浓度大于20ng/dl，则原发性醛固酮增多症的诊断敏感性和特异性分别提高至90%以上。卧立位醛固酮试验对鉴别原发或继发性醛固酮增多症具有重要意义。对于双侧或独肾肾血管性高血压患者应禁用ACEI或ARB等药物，这是因为双侧或独肾的肾动脉狭窄在应用ACEI或ARB时，由于其具有优先扩张出球小动脉的作用，使肾小球滤过率下降，导致患者的肾功能恶化。但对于单侧肾动脉狭窄性高血压，虽可使狭窄一侧肾血流减少，肾小球滤过率(GFR)下降，但健侧肾血流增加，GFR增加。由于对全身性AngⅡ与肾内AngⅡ阻断，使肾钠排出明显增加，对侧肾压力-利钠作用明显恢复，细胞外液与血管内血容量恢复正常，血压下降，因此对于单侧肾动脉狭窄性高血压可以用ACEI（循证医学ⅠA类推荐）或ARB治疗（循证医学ⅠB推荐）。尽管如此，由于单侧肾动脉狭窄的患者亦有可能发展为双侧肾动脉受累，所以在使用ACEIARB时应格外小心，严密监测肾功能，一旦出现肾功能减退，即应停止使用。单侧肾动脉狭窄性高血压呈肾素依赖性，容量负荷不增加，甚至可丢失钠。利尿剂可刺激肾素一血管紧张素系统，其降压效果不佳，有时反而升高血压。因此，对单侧肾动脉狭窄高肾素性高血压不宜使用噻嗪类和襻利尿剂。同时该患者存在低钾血症，若服用噻嗪类或襻利尿剂可进一步加重钾的丢失，而应用螺内酯可拮抗醛固酮引起的高血压并升高血钾。双侧肾动脉狭窄患者高血压的发生有水钠潴留机制的参与，使用利尿剂可降低血压