结核病人标准病历书写规范及填写格式南阳市结核病防治所一、病历书写的重要性是正确诊断疾病和决定治疗方案，不可缺乏的重要依据，临床医师必须掌握的基本功。是医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证， 是衡量医疗水平的重要资料。是进行临床科研和临床教学的重要资料。是病人的病历档案，预防保健的原始资料。是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。二、病历书写的基本要求真实性：如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性及想当然的看法。 系统性：主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史及体征。完整性：各项资料均须按序收集。及时性：24小时内完成，危重及抢救病人应及时记录首次病程记录，并随时记录抢救治疗情况。规范性：统一规格，文笔精炼，术语准确，简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写，不得自行滥造。整洁性：字迹整洁，切忌剪贴或涂改。三、结核病门诊病历内容及格式建立病案的对象：凡在《结核病人登记本》中登记治疗的病人都要建立病案。(一) 、病历首页一般情况登记号：同结核病人登记本上病人的登记号，为六位编号。 病案号：为六位编号。可以同病人登记号一致，也可按编制要求另外编号。如与病人登记号一致，勿需填出，可空项；如与病人登记号不一致，需填出。但对同一项目单位而言，格式要统一。住 址：第一栏为永久住地及户口, 第二 栏为流动的临时住地及户口, 非流动人员第二栏可空项。工作单位：没有工作单位可空项。病人来源：在相应的项目上打“√ ”。在本栏后的空白处，填出转诊单位和转诊 医生。病 史：主诉：病人就诊的主要症状（或体征）及其持续的时间。不超过二十个字。现病史：包括对主诉的进一步阐明；症状发生部位、性质、持续时间、程度、缓解方式、加重因素病情的发展与演变；诊疗经过与效果；对日常生活的影响（饮食、睡眠、大小便、 体重、体力的改变等）。既往史：既往一般健康状况，传染病史及其接触史，预防接种史，外伤手术史，曾患过的重大疾病史，药物过敏史及长期用药史。抗痨用药史：种类、剂量、用药时间均应详列。简要病史中应包含现病史和既往简要结核病史。既往无结核病史应写明。体 检：血压、脉搏、呼吸、体重不允许空项。辅助检查：结素试验未做可空项。痰涂片未查应注明原因。诊 断：原发性肺结核（简写为Ⅰ）血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）继发性肺结核（简写为Ⅲ）结核性胸膜（简写为Ⅳ ）其它肺外结核（简写为Ⅴ ）关于首页上的8个日期，不允许空项。首发症状出现日期、首次就诊日期、首次确诊日期、首次治疗日期、最近治疗日期、与病人现病史的时间叙述是相吻合的；此次确诊日期、此次登记日期、本次治疗日期是指病人此次在本结防机构就诊的相应日期。治 疗：治疗方案：按全国结核病工作手册要求的格式填写于相应栏目。 项目病人必须填写治疗督导单位或村医生姓名。医 师：要求签全名，并在签名后写上完成病历时间。累计用药量：累计用药量包含结核病既往史中用药量和结核病现病史中用药量之和。若从未进行抗结核治疗，累计用药量可空项。(二) 、病历第二页：家庭接触者：填写患者的配偶、子女及密切接触者的情况。病人取药记录：填写取药的种类及取药的板数。痰结核菌检查记录：逐次认真填写，行与行之间不间隔。(三) 、病历续页：书写病程记录用基本格式日期顶格写；首次病程记录居中书写；具体内容另起一行空两格书写，最后要求书写者签全名。首次病程记录：主要内容：简要叙述主诉及现病史、既往抗痨用药史、体格检查中的阳性体征、x 线胸片及痰涂片等主要检查结果、痰涂片阴性病人应有包括门诊医生和放射科医生在内的至少三人组成的诊断小组的集体定诊纪录，诊断、治疗方案及复查时间强化期结束时记录：主要内容：记录病人用药二个月后症状变化情况；有无用药后出现的不良反应；用药是否正规, 中间有无漏服, 漏服原因；胸片及痰涂片等主要检查结果；由强化期转入继续期后的方案。病人第五个月记录：主要内容：应用继续期方案后症状缓解情况；痰涂片检查结果； 督促病人按时复查；强调疗程结束复查的重要性。病程结束时的病历小结主要内容：简述病人诊疗经过（主诉、诊断、治疗方案）；病人治疗转归情况（症状缓解情况、胸片吸收情况、痰菌阴转情况）；告知病人疗程结束，临床治愈。说 明：项目病人至少具备上述四次病程记录；非项目病人至少具备其中(1)、(2)、(4)项病程记录。(四) 、检验粘贴单：按时间先后顺序粘贴整齐。包括胸透或胸片报告单痰检单血、尿常规检查单肝功能检查单PPD实验单其他检查单(五) 、病人管理责任书：与入选项目的肺结核病人签订的管理责任书。(六) 、项目病人县级人员督导病人报告：对于每例项目病人，县级督导人员在病人强化期、继续期至少各访视一次，督导报告应在访视后及时收回归入病历中。(七) 、病人服药记录卡：疗程结束时从基层督导医生处收回，归入病历档案中保存。结核病标准病历排列要求1、病历首页2、病历第二页3、病历续页4、检验粘贴单5、病人管理责任书6、项目病人县级督导报告（疗程结束时应有2次）7、病人服药记录卡（疗程结束时从基层督导医生处收回）说 明：项目病人病历应具备以上七项内容；非项目病人病历应至少具备前四项内容。与《结核病人标准病历书写规范及填写格式》相关的范文04-12 肺结核病报告转诊制度结核病科各项工作制度及岗位职责 一肺结核病报告转诊制度 二结核病门诊工作制度 三结核病门诊医生工作职责 四肺结核防治工作制度 五肺结核病房工作制度 六结核病实验室工作制度 七放射科结核病检查工作制度 八信息管理工作制度 九结核病登记报告与转诊制度 十肺结核病例追踪管理制度 十一结核病门诊护士职责 十二临床科主任工作职责 十三主任医师职责 十四主治医师职责 十五住院医 04-05 卫生院各项制度及职责会议制度 1．院务会:由院长副院长科主任组成,每月召开一次,必要时随时召开研究讨论卫生院发展规划和重大的业务财务工作以及突发公共卫生事件事宜传达上级工作安排,小结上月工作,安排布置本月工作解决预防保健医疗和管理工作中存在的主要问题,研究制定对策措施 2．全体职工会:全体职工参加,每月召开一次,必要时随时召开传达学习上级工作指示和文件精神,公布本院 月工作情况,安排布置下月工作 12-03 妇(产)科病历书写质量检查制度病历书写质量检查制度 根据卫生部制定的<病历书写基本规范>要求,现制定我院病历书写质量评价标准和监督检查规定,目的是规范医务人员的病历书写工作,提高医疗质量,避免医患纠纷,保护医患双方合法权益,最终保障医疗安全,具体规定如下: 一坚持医务科督查与科室自检相结合的办法考评要求医生护士严格按照病历书写规范,认真书写,及时完成各项记录书写病历的医生及护士应经常对照质量评分标准进行自我 11-07 医疗文书书写规范医疗文书书写规范 <山东省医疗文书书写规范> 与既往要求不同之处 一扩大了病历的范围: ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历 (对病人的疾病 情况诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为 12-25 传染病相关制度传染病首诊负责制度 一认真执行<中华人民共和国传染病防治法>,对传染病病人实行首诊负责制 二首诊医生接诊时应认真完善门诊日志,防止传染病迟报漏报 三对疑似传染病的病人认真询问病史流行病学史,进行查体,完善相应检查,详细书写门诊病历 四首诊医生及时对确诊及疑似传染病病例按照<中华人民共和国传染病防治法>规定的时限进行报告 五将确诊和疑似传染病病人转至医院 11-24 2011急诊科管理制度汇总急诊科管理制度汇总 急诊科 主任医师 肖彪 急诊科建设与管理指南 第一章 总则 第一条 为指导和加强医疗机构急诊科的规范化建设和管理,促进急诊医学的发展,提高急诊医疗水平,保证医疗质量和医疗安全,根据<执业医师法><医疗机构管理条例>和<护士条例>等有关法律法规,制定本指南 第二条 二级以上综合医院急诊科按照本指南建设和管理 第三条 急诊科是医院急症诊疗的 09-19 开封市协和医院病历管理制度细则病历管理制度细则 (一) 病历书写规范 1 病历书写应符合国家卫生计生委<病历书写基本规范(试行)>和开封市卫生计生委<开封市病历书写规范>的相关规定,并在此基础上实施下列规范 2 病历书写统一应用碳素墨水,门(急)诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔过敏药物在过敏栏内用红笔填写上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔 3 各项记录时间 05-18 门诊病历书写规范门诊病历书写规范 手术 2009-11-19 19:36 阅读1132 评论0 字号: 大 中 小 当大夫的好好看看吧 , 早晚得用上: ( 1)门诊病历封面内容要逐项认真填写病人的姓名性别年龄工作单位或住址门诊号公(自)费由挂号室填 写X片号心电图及其他特殊检查号药物过敏情况住院号等项由医师填写 (2)初诊病人病历中应含"五有一签名 "(主诉病史体检 06-26 急诊科院前急救病历兴宁鸿惠医院 院 前 抢 救 病 历 姓名: 年龄: 性别: 住址: 抢救地点: 兴宁鸿惠医院院前急救病历 急诊病历书写规范 1急诊病历的书写使用专川急诊病历本 2病历封面的项目必须填写完善(姓名性别职业年龄 3必须填写就诊日期时间(具体到分钟)和科别 4主诉重点突出,简明扼要 5现病史内容必须与主诉相关相符,能反映本次疾病的超始演变诊治过程,重点突出及必要的鉴别诊断